ROZHOVOR: „Už teď chodíme v Česku k lékaři dvakrát častěji než ve Skandinávii a nevypadá to, že by tento systém měl pro zdraví populace zásadní přínos,“ napsal MUDr. Tomáš Jílek redakci SinMed.cz. Jsou preventivní prohlídky u lékařů přínosné? Nebo naopak zbytečně zatěžují celý systém?
foto: SinMed.cz/Praktický lékař, ilustrační foto
MUDr. Tomáš Jílek, praktický lékař z Humpolce, podrobil kritickému rozboru českou vyhlášku o preventivních prohlídkách. Publikoval ji na webu svého kolegy MUDr. Jiřího Štefánka. Jeho hlavním argumentem je rozpor mezi českou legislativou a vědeckými důkazy. Zatímco v ideálním světě by prevence vycházela z dat, v Česku ji prý určuje úřední předpis, který často naráží na limity medicínského přínosu i kapacit zdravotního systému.
Celková prohlídka: Rituál bez benefitu?
Hned v úvodu Jílek zpochybňuje samotný základ dvouletého cyklu preventivních prohlídek u asymptomatických pacientů. Zatímco anamnézu a očkování považuje za užitečné (byť v případě anamnézy za automatické), u samotné celkové prohlídky odkazuje na velké zahraniční studie s jednoznačným závěrem: „nepřináší“ výhody. Podle autora „není prokázaný pozitivní vliv na dožití, kardiovaskulární příhody, nádory, ale i na měkčí kritéria, jako je celková nemocnost nebo počet návštěv lékaře“. Prevence se tak v Česku stává kontroverzním rituálem, kde je pacient bez prohlídky vnímán téměř jako „zločinec“, přestože data naznačují, že podstatná část této práce přináší benefit pouze v podobě proplaceného výkonu od pojišťovny.
Screeningy: Mezi záchranou života a overdiagnostikou
Jílek detailně rozebírá jednotlivé screeningové programy, u kterých upozorňuje na riziko tzv. overdiagnostiky, tedy stavu, kdy jsou zachyceny a léčeny nálezy, které by pacienta do konce života neohrozily, ale samotná léčba mu může ublížit.
-
Rakovina tlustého střeva: Ačkoliv snižuje úmrtnost na konkrétní nádor, Jílek cituje, že: „Žádné statisticky významné zlepšení nebylo prokázané ani u kolonoskopie, ani u testování okultního krvácení“ ve smyslu celkového prodloužení života.“
-
Rakovina prsu: Přínos mamografie vidí jako pozitivní a nákladově efektivní, ovšem kritizuje chybějící věkový strop v České republice, což vede k „snímkování křehkých seniorek“.
-
Rakovina prostaty: Zde je nejvíce skeptický. Podle něj se neřeší případná rizika a vyšetření se nezvažuje individuálně u rizikových pacientů, ale pracuje se na bázi plošnosti.
-
Ostatní screeningy: U výdutě břišní aorty poukazuje na statistiku, že na jednoho zachráněného připadá až 650 vyšetřených a riziko úmrtí při zbytečné operaci u chybně diagnostikovaných. U demence pak uvádí, že plošný screening kognice není v zahraničí doporučován, protože „chybí důkaz, že screening zlepšuje klinické výstupy u pacientů“.
Fyzické vyšetření a laboratorní mýty
V rámci fyzického vyšetření Jílek uznává za skutečně přínosné pouze měření krevního tlaku. Ostatní úkony, včetně samovyšetřování prsů či varlat, uvádí, že studie „prokázaly pouze zvýšený počet zbytečných biopsií bez příznivých dopadů na přežití pacientů“.
Podobně přísný je k laboratorním testům:
-
Krevní obraz: Podle mezinárodních doporučení je „jednoznačně nevhodný“, kdy jen 1 % abnormálních výsledků vede ke změně léčby.
-
Moč: Většina patologií u zdravých lidí jsou „falešně pozitivní nálezy vedoucí ke zbytečnému došetřování“.
-
Přínosné testy: Za smysluplné považuje testování cukru, cholesterolu a nově lipoproteinu(a). Pozitivně hodnotí i drahý test NT-proBNP na srdeční selhání, který má podle něj i přes podezření z lobby výrobců „překvapivě solidní oporu v datech“.
Regionální kolaps a závěr
Jako lékař z Vysočiny Jílek varuje před „pražským“ rozhodováním o screeninzích bez analýzy kapacit. Zavedení plošných programů v regionech s nedostatkem specialistů podle něj vede k paradoxu: „Poškození ostatních pacientů odloženou léčbou se pak stává dalším nežádoucím důsledkem některých screeningových programů.“
Závěrem autor navrhuje opustit systém plošných prohlídek u lékaře a nahradit jej adresným zvaním pojišťovnami a cíleným vyšetřením u sestry, po vzoru Velké Británie či Nizozemska. Přiznává však, že v českém prostředí, kde je prevence vnímána téměř nábožensky, takovou změnu neočekává.
Redakce SinMed.cz se na MUDr. Jílka obrátila s doplňujícími dotazy.
Pane doktore, ve svém textu se opíráte o studie, podle kterých plošné preventivní prohlídky neprodlužují život. Pokud bychom je ale omezili jen na „adresné zvaní“ k sestrám, neztratíme tím ten nejdůležitější moment, tedy příležitost, kdy se pacient v ordinaci rozpomene na zdánlivě banální problém, ze kterého se vyklube vážná diagnóza, kterou by žádný automatizovaný screeningový dopis neodhalil?
Máte pravdu, že v kontextu českého zdravotnictví a zvyklostí našich pacientů by náhlé zrušení pravidelných prohlídek mohlo být problematické. Zároveň je ale dobré říct, že situace, kdy pacient jen tak mimochodem zmíní zásadní obtíž při náhodné prohlídce, není v běžné praxi tak častá, jak si na základě seriálů z lékařského prostředí představujeme.
Klíčový problém vidím spíše v tom, že část pacientů nedokáže rozpoznat, co už je příznak hodný pozornosti, nebo jeho řešení z různých důvodů odkládá. A právě tady je nutný důraz na osvětu, tedy ne jednorázová výzva přijít na prohlídku, ale systematické zvyšování zdravotní gramotnosti, aby lidé věděli, jaké příznaky nepodceňovat, kdy se ozvat lékaři a že mají přijít včas, i když si nejsou jistí. Pokud se nám podaří vytvořit prostředí, kde pacient rozumí svému zdraví a má snadný a rychlý přístup k vyšetření ve chvíli, kdy potíže vzniknou, můžeme zachytit více závažných onemocnění lépe než při plošném vyšetřování lidí bez obtíží. Lékař pak navíc může věnovat více času těm, kteří ho skutečně potřebují. V současné době místo toho podstatnou část pracovní doby tráví posuzováním a prohlížením bezpříznakových pacientů.
Kritizujete český „maximalistický“ přístup k některým screeningům (třeba u prostaty nebo osteoporózy) a mluvíte o riziku overdiagnostiky a zbytečného stresování zdravých lidí. Není ale z pohledu lékaře v českém právním a společenském prostředí bezpečnější „přediagnostikovat“ deset zdravých než promeškat jeden zachranitelný život a čelit pak kritice rodiny nebo žalobám, že jste něco zanedbal?
Rozumím té obavě a myslím, že ji sdílí většina lékařů. Nikdo nechce být tím, kdo „něco přehlédl“. Jenže medicína není o maximalizaci jistoty za každou cenu, ale o vyvažování přínosů a rizik pro celou populaci i pro konkrétního pacienta. Pokud by šlo o vyšetření nebo zákrok, který zachrání jednoho člověka z deseti léčených, bylo by to v oblasti preventivní medicíny skvělé. V takových číslech se ale zdaleka nepohybujeme.
Například u osteoporózy v případě screeningu 1 000 vysoce rizikových žen budeme léčit stovky z nich a zabráníme odhadem 5 velkým osteoporotickým zlomeninám. Pokud čas věnovaný odesílání na screening a následné došetřování a léčbu věnujeme místo toho intervencím ke zvýšení pohybové aktivity vedoucí k udržení a posílení jejich svalové hmoty, tak i při dodržování režimu jen u poloviny pacientek zabráníme v této skupině podle odhadů ze studií 20 velkým zlomeninám. Navíc k tomu zlepšíme jejich soběstačnost, snížíme riziko cévních příhod a dalších onemocnění.
U některých vyšetření ale nejen že máme podobné efektivnější alternativy, ale dokonce máme doklady o tom, že toto vyšetřování samotné může přinést komplikace, které převažují potenciální přínos. V praxi se bohužel většinou řeší jen poškození pacienta tím, že se nějaký úkon neprovedl, zatímco poškození overtreatmentem se oceňuje jako snaha pacientovi pomoci, která zrovna náhodou nevyšla. V takovém případě je právě přínosná opora ve studiích a oficiálních doporučeních, které by měly na možnost potenciálního poškození zbytečnou léčbou myslet a snažit se mu předejít. Na jejich základě pak není problém, ať už v ordinaci, nebo při zpětném zkoumání případu svůj postup vysvětlit a obhájit.
Upozorňujete na to, že nové screeningy (např. srdečního selhání) mohou být výsledkem lobbingu farmaceutických firem a výrobců testů a že přetěžují kapacity specialistů v regionech. Pokud byste měl tu moc, zrušil byste tyto nové body vyhlášky úplně, nebo vidíte cestu, jak je v systému ponechat, aniž by se specialisté na Vysočině hroutili pod náporem zdravých „klientů“?
V současné verzi vyhlášky jistě lze bez obav vyškrtnout prakticky všechny odběry kromě glykémie a cholesterolu, ze screeningů pak aneurysma břišní aorty a kognitivní funkce seniorů. Víc než úpravy prevence by ale jednoznačně kapacitám zdravotního systému prospěla skutečně účinná motivace praktiků k tomu, aby většinu onemocnění léčili sami bez účasti specialistů, na straně specializovaných ambulancí pak opatření vedoucí k tomu, že si ve své péči budou nechávat skutečně jen komplikované pacienty, které praktik léčit nezvládne. Teprve potom bych zaváděl nová preventivní vyšetření, která nepovedou k tomu, že relativně zdravé lidi budeme prohánět do konce života kolotočem půlročních prohlídek v deseti různých ambulancích. Už teď chodíme v Česku k lékaři dvakrát častěji než ve Skandinávii a nevypadá to, že by tento systém měl pro zdraví populace zásadní přínos.