ROZHOVOR: Česko se pyšní jedním z nejrozsáhlejších systémů preventivních prohlídek na světě. Podle praktického lékaře MUDr. Tomáše Jílka z Humpolce ale není přínos všech těchto vyšetření jednoznačný.
foto: SinMed.cz/Domažlická nemocnice
Ve svém textu, který poskytl svému kolegovi MUDr. Jiřímu Štefánkovi pro jeho web, nevolá po zrušení prevence, ale pokládá zásadní otázku, zda jsou skutečně všechna tato vyšetření nutná a mají smysl?
V českém zdravotnictví se preventivní prohlídky těší popularitě. Ministerstvo zdravotnictví je pravidelně rozšiřuje, novináři rádi citují frázi, že „koruna vložená do prevence se vrátí trojnásobně“ a mezinárodní statistiky řadí Česko mezi země s nejčastějšími a nejrozsáhlejšími screeningy. Jílek, který se prevenci věnuje jako praktický lékař, se však rozhodl podívat se na věc kritickýma očima.
Sekundární prevence: screening není všelék
Tomáš Jílek v textu rozlišuje čtyři typy prevence. U té sekundární, kam spadá většina screeningových programů (mamografie, testy na rakovinu tlustého střeva apod.), přichází s překvapivým zjištěním. Cituje studie, které naznačují, že zapojení do těchto programů nemusí nutně znamenat delší život.
„Při prozkoumání dat ze studií zkoumajících tato preventivní vyšetření zjistíme, že překvapivě téměř u žádného z těchto programů není prokázáno, že by se do něj zapojení lidé dožívali vyššího věku,“ píše lékař.
Jako příklad uvádí mamografii. Přestože ženy do ní zapojené násobně méně umírají na karcinom prsu, celkový přínos na dožití populace je podle něj omezený. „Spousta drobných mamograficky zachycených nádorů by se tedy do konce života své nositelky nestihla nijak projevit,“ vysvětluje. Léčba těchto nádorů přitom přináší nejen finanční náklady, ale i rizika komplikací a psychickou zátěž. „Rozhodně netvrdím, že by se mamografie neměly provádět, sám na ně všechny pacientky aktivně posílám, je ale dobré vědět, že celkový přínos není tak velký, aby se na úrovni populace projevil na celkovém dožití.“
Primární prevence: velké rezervy, malé možnosti
Zatímco v léčbě již vzniklých onemocnění (terciární prevence) si Česko vede dobře, největší rezervy vidí Jílek v prevenci primární, tedy v ovlivňování rizikových faktorů, jako je kouření, nezdravá strava nebo nedostatek pohybu.
„Ve všech těchto oblastech máme obrovské rezervy, přitom zrovna tady mají lékaři dost omezené možnosti,“ konstatuje. Podle něj přebujelý systém screeningů vede lidi k tomu, že přenášejí odpovědnost za své zdraví na lékaře.
„Přebujelý systém sekundární a terciární prevence totiž vyvolává v lidech názor, že za jejich zdraví je zodpovědný hlavně jejich lékař, jejich hlavním úkolem je pouze absolvovat doporučená vyšetření. Tak to ale vůbec není,“ zdůrazňuje.
Řešení vidí v zásazích na úrovni celé společnosti, takzvané primordiální prevenci. „V této oblasti jsou tedy mnohem smysluplnější intervence na úrovni celé společnosti, které se někdy označují jako primordiální prevence,“ píše a zmiňuje například zdanění jednoduchých cukrů, omezení dostupnosti cigaret a alkoholu nebo budování cyklostezek.
Kvartérní prevence: ochrana před zbytečnou medicínou
Na závěr Jílek zmiňuje kvartérní prevenci, která se snaží zabránit škodám způsobeným samotnou medicínou. Patří sem omezování zbytečných diagnóz, uvážlivé předepisování antibiotik a také otevřená komunikace o rizicích screeningů.
Jako varovný příklad uvádí pacienta, který si kvůli rodinné anamnéze nechává pravidelně preventivně vyšetřovat plíce CT. Po letech takové „preventivní“ péče u něj vvznikl agresivní nádor způsobený opakovaným ozářením.
Jak by tedy měla podle něj vypadat zdravá prevence? Redakce serveru SinMed.cz mu položila hned tři otázky, které navazují na jeho text. Jeho odpovědi přinášíme v plném znění.
Pokud data skutečně neukazují prodloužení celkové délky života, je eticky a ekonomicky obhajitelné do těchto programů investovat miliardy korun z veřejného pojištění na úkor akutní péče nebo moderních léků pro již nemocné?
Tomáš Jílek nás nejprve upozorňuje, že jeho text je záměrně provokativní, aby vyvolal diskuzi. A zároveň varuje před vytrhováním z kontextu.
„Nerad bych, aby vytržení z kontextu například u informace o absenci prokázaného benefitu u celkové lékařské prohlídky lidi od návštěvy lékaře odradilo,“ říká. Zdůrazňuje, že některé části preventivní prohlídky mají jasný přínos: „Tím je například preventivní kontrola tlaku, glykémie, lipidů, v menší míře i absolvování mamografie, kolonoskopie nebo některých jiných screeningů. Člověk, který na prevenci nepřijde a tato vyšetření neabsolvuje, má vyšší riziko úmrtí z různých příčin a je rozumné, že stát k absolvování těchto vyšetření motivuje.“
„Rozhodně bych netvrdil, že péče investovaná do preventivních jde na úkor jiné oblasti, jsou to v rámci rozpočtu zdravotnictví relativně malé částky.“ Problémem jsou podle Jílka spíše jiné náklady, zejména čas lékaře. „Takže lékař, který část své pracovní doby stráví bezdůvodným vyšetřováním sluchu, břicha nebo dokonce vyšetřováním nerizikových zaměstnanců v pracovně-lékařské oblasti, nemůže svůj čas věnovat v dostatečné míře potřebnějším pacientům a jejich obtížím,“ řekl redakci SinMed.cz.
Zásadní rozdíl vidí v efektivitě jednotlivých činností. „Když například mladému člověku pomůžeme zbavit se závislosti na cigaretách, máme téměř jistotu, že jsme mu prodloužili život (v průměru cca o 10 let). Pokud přesvědčíme pacientku k docházení na mamografii, pravděpodobnost, že jí to prodlouží život, bude nejvýš v jednotkách procent. Pokud pacientovi jen z důvodu prevence odebereme v krvi prakticky libovolné parametry (s výjimkou glykémie a lipidů), tak, nehledě na jejich cenu, se jejich dopad na délku dožití v rámci populace limitně blíží nule.“
Kde leží hranice mezi odpovědnou zdravotní politikou státu a nepřípustným paternalismem? Neměl by mít občan právo na „nezdravý život“, aniž by ho stát trestal selektivními daněmi, pokud si je vědom rizik, o kterých text mluví?
Podle Jílka má stát nejen právo, ale i povinnost rozhodovat o tom, co z veřejného zdravotního pojištění zaplatí.
„Stát, který financuje zdravotní systém, má samozřejmě právo určit, které služby a za jakých podmínek hradí. Stejně tak má právo motivovat různými způsoby lidi k absolvování prohlídky s jasným přínosem pro jejich zdraví,“ vysvětluje. Dodává však zásadní podmínku: „Neměl by je ale tlačit k vyšetřením, který tento přínos jasně zdokumentovaný nemají.“
Zároveň uklidňuje, že v současném systému nevidí zásadní problém. „V současném systému rozhodně nevidím preventivní vyšetření, u kterých by negativa nad přínosy významně převažovala. Motivace k absolvování preventivní prohlídky tedy v současném systému podporuji, jinak se člověk k výše uvedeným přínosným vyšetřením nemá šanci dostat.“
Pokud systém (včetně tlaku pacientů a marketingu) nutí lékaře k nadměrné defenzivní medicíně („raději to vyšetřím, abych nebyl žalován“), je vůbec reálné v českém prostředí prosadit „méně péče“ jako cestu k vyšší bezpečnosti pacienta, aniž by to veřejnost vnímala jako zanedbání nebo šetření na lidech?
Defenzivní medicínu považuje Jílek za problém celého západního světa. Česko je na tom podle něj ale lépe než jiné země, například Spojené státy.
„Defenzivní medicína je problém, který řeší celý západní svět, naštěstí stále do ní nejsme tlačení zdaleka tolik jako například v USA,“ konstatuje.
„Řešením je jedině otevřená komunikace s pacientem o přínosech a rizicích jednotlivých vyšetřeních a následného došetřování případné patologie.“